Лечение псориаза методом пува терапия

Будьте осторожны

Людьми страдающими псориазом очень часто допускается одна большая ошибка:

Пациент, пытается устранить внешние признаки заболевания, но устранение внешних проявлений псориаза, не решает проблему изнутри.

Грубо говоря, даже если получается снять признаки псориаза снаружи и привести кожу в порядок - внутри организма болезнь продолжает пожирать аутоиммунную систему, что провоцирует тяжелейшие заболевания, значительная часть которых смертельны. Особенно страшен тот факт, что псориаз способен провоцировать раковые опухоли.

Единственное средство, которое на текущий момент времени доступно для самостоятельного использования больными псориазом - это специальное средство "PsoriControl", которое выдается по льготной цене. Читайте подробности в официальном источнике.

Содержание

Что такое ПУВА-терапия?

Терапия ПУВА как один из методов фотохимиотерапии был разработан для лечения псориаза, сейчас список показаний значительно расширился. Аббревиатура ПУВА происходит от первых букв английского термина PUVA и означает Psoralen UltraViolet А (П-псоралены, УВ-ультрафиолетовые лучи, А–электромагнитные лучи в длинноволновом диапазоне 320–400 нм).

Современная фототерапия берет отсчет с 1923 года, когда для лечения кожных заболеваний начали использовать кварцевые лампы. На сегодня терапия ПУВА отлично помогает лечить псориаз и относится к его наиболее эффективным методам.

загрузка...

Как известно, псориаз характеризуется аномально быстрым ростом клеток кожного покрова. ПУВА-терапия ингибирует бурный рост клеток кожи комбинированным воздействием на организм препаратами группы псораленов и ультрафиолетовым (УФ) облучением. Учитывая специфику проведения процедуры в виде облучения, вам до ее начала необходимо выяснить, имеет ли ваш лечащий доктор сертификат дерматокосметолога.

«Зная, что причины псориаза до сих пор не известны, пробуйте различные методы лечения, экспериментируйте!»

Методы ультрафиолетового облучения псориаза

В настоящее время медики в схеме лечения осложненного псориаза практически всегда включают назначение УФ-облучения. Такая процедура происходит в специальной кабине, в которую вмонтированы люминесцентные эритемные, кварцевые или дуговые бактерицидные лампы.

ПУВА-терапия предполагает прием больным внутрь псоралена (фотосенсибилизатора) и воздействие длинных волн ультрафиолета.

загрузка...

Терапия ПУВВ

Относится к новым и безопасным методам излечения кожных болезней. Ультрафиолетовая лампа индуцирует излучение волн узкого спектр, что активирует выработку витамин D3, снижающего влияние стрессового фактора на человека. Доказано, что излучение УФ волн успешно помогает клиентам с легкой и пятнистой формой болезни.  Псориатические бляшки после проведения этой процедуры вначале краснеют, а позже бледнеют. Для стойкого результата надо получить такое излучение ультрафиолета неоднократно.

Селективная терапия ультрафиолетом

Предполагает комбинацию воздействия на клиента волн ультрафиолета средней длины (295–330 нм) и длинноволнового излучения.

«По поводу дискомфорта от внешнего вида кожи: не пытайтесь загримировать открытые повреждения кожи — используйте смягчающие кремы».

Солярий при псориазе

Помогает снимать воспаление больной кожи без воздействия вредных лучей С типа. Имейте в виду, что кварцевые лампы кабинок солярия различаются по мощности облучения в различных моделях. При его выборе уточните спектральную характеристику излучения и изучите сертификат на аппаратуру солярия. Так как аппараты производятся с различной комбинацией выработки УФ лучей типа А и типа В, то вы должны ориентироваться на подобранную специалистом индивидуально для вас схему загара. Максимальное время нахождения в кабинке составляет 5–6 минут, после чего визиты можно совершать через день. Если кратко, то псориаз и солярий в надлежащей комбинации неплохо решают проблему необходимости укрепления иммунной системы больного псориазом.

Лечение псориаза лазером

снимает воспаление у пациентов с красными шелушащими бляшками. Отличием этого метода является то, что луч, не затрагивая здоровую ткань, воздействует только на конкретную область. Действие эксимерного лазера заключается в фокусированном направлении узконаправленного луча на поврежденную область, в результате чего усиленный рост клеток замедляется. Также вам следует уточнить в медицинском центре, имеется ли у них сертификат на лазерное оборудование.

УФ расческа

является отличным инструментом оздоровления волосистой области головы и небольших проблемных зон. Практически от всех больных можно услышать фразу: «Чешусь везде, чешусь всегда, а особенно на голове». Это связано с тем, что волосы человека препятствуют лечебному воздействию на кожу головы УФ лучей. Для решения этой проблемы ученые и разработали замечательную модель расчески, которая помогает облучать пораженную кожу через волосяной покров. Основной курс составляет в среднем 4–6 недель, и после профилактика проводится один раз в месяц по 4–5 облучений. Расческа может использоваться как в домашних, так и в больничных условиях (при этом не забывайте использовать ультрафиолетовые очки). По оценкам экспертов, специально разработанная УФ расческа имеет непревзойденное пока соотношение показателей безопасности и эффективности.

Кварцевая лампа

применяется в домашних условиях как вспомогательный способ лечения псориаза. Широко известно, что в медицинских учреждениях кварцевые лампы применяют для дезинфекции помещений. Обязательно получите консультацию врача-дерматолога по режиму использования этого медицинского прибора. Конечно же, приобретенная вами для личных целей в магазине медицинской техники кварцевая лампа должна иметь сертификат качества.

Механизм действия ПУВА-терапии

ПУВА-терапия как фотохимиотерапевтический метод основан на комбинации приема лекарств и ультрафиолетового А-излучения. Механизм ее действия основан на прямом токсическом подавлении активированных лимфоцитов организма.

Многие годы пытаетесь избавиться от ПСОРИАЗА?
Глава Института: «Вы будете поражены, насколько просто можно избавиться от псориаза принимая каждый день...

Читать далее »

Псоралены как группа лекарственных препаратов растительного или синтетического происхождения обладают способностью поглощать световые волны (Метоксален, Аммифурин, Метоксипсорален, Триоксален и др.). Эти лекарства активируются только при воздействии УФ лучей.

Светолечение с использованием ультрафиолета проводится в медицинских кабинетах. Они оснащаются специальными кабинами (примерно как для солярия). В настоящее время выпускаются различные модификации кабин как для облучения на всю поверхность тела, так и для его отдельных участков.

Многие медицинские специалисты не очень приветствуют проведение такой терапии в домашних условиях, хотя в продаже имеются УФ облучатели. После наблюдений за пациентами, они отметили, что повышен риск осложнений из-за невнимательности к дозировке и времени воздействия УФ.

НАШИ ЧИТАТЕЛИ РЕКОМЕНДУЮТ!

Для избавления от псориаза наши читатели успешно используют PsoriControl. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

Способы лечения ПУВА:

  • Наиболее распространенным способом такого вида терапии является системный подход. В этом случае пациент выпивает таблетированную форму лекарства, после чего через 45–60 минут на проблемные участки кожи направляются лучи УФ.
  • Локальный способ терапии заключается в нанесении раствора фотосенсибилизатора на конкретную область кожного покрова, с последующим облучением.
  • ПАВ-ванна принимается пациентом в растворе псоралена, и после на него направляется ультрафиолетовая лампа для лечения псориаза.
  • Дозировка фотосенсибилизатора рассчитывается в зависимости от веса пациента. Время воздействия лучей зависит от степени пигментации кожи пациента. В частности, чем смуглее больной, тем больше время экспозиции.

Основные преимущества ПУВА-терапии:

  • Она высокоэффективна как в случае системной, так и локальной формы болезни.
  • После комбинированного воздействия препаратов псораленов и УФ для лечения псориаза, значительно уменьшается общее токсическое воздействие на организм.
  • Наиболее эффективна при терапии пятнисто-бляшечного псориаза, так, после нее у таких пациентов в 90% случаев регистрируется стойкая клиническая ремиссия заболевания.
  • ПУВА-терапию назначают на любой стадии заболевания, в том числе прогрессирующей
  • Отсутствие эффекта привыкания к ней.

Недостатки лечения ПУВА:

Метод имеет следующие отрицательные стороны:

  • процедуры осуществляются в медицинском центре под контролем медицинского работника, поэтому терапия требует неоднократных посещений медцентров;
  • метод не излечивает болезнь полностью, поэтому эту методику могут назначать многократно.

Процедура проведения терапии

Если у пациента не выявлены противопоказания к ее назначению, то в среднем требуется 15 процедур. Перерыв между ними должен составлять не менее 48 часов ввиду увеличения риска возникновения ожога. Если не возникают осложнения от полученной процедуры, то при следующем посещении количество фотосенсибилизатора и УФ облучения постепенно увеличивают.

Примерно после тридцати процедур медиками принимается решение в отношении того, стоит ли продолжать такое лечение. Если же улучшение после такого количества процедур не выявлено, то вряд ли стоит продолжать назначать терапию. С другой стороны, если наблюдается значительный эффект от процедур, то разумно уменьшить частоту их проведения.

«Единственным «пищевым» фактором, провоцирующим обострения псориаза, является алкоголь»

Возможные побочные эффекты от ПУВА-терапии:

  • Как вид фотохимиотерапии терапия может являться причиной возникновения рака кожи, в том числе меланомы.
  • Может вызвать фотостарение кожи (возникновение морщин, уменьшение эластичности пр.).
  • Возможны ожоги кожного покрова. Их возникновение нужно предупреждать, контролируя дозировку и время облучения. Если вы ранее посещали солярий, то псориаз может отреагировать аналогично на облучение УФ.
  • Иногда прием фотосенсибилизаторов может вызвать тошноту. В этом случае восприимчивым пациентам помогает уменьшение приема лекарств во время еды.
  • Индивидуальная гиперчувствительность к фотосенсибилизаторам;
  • Наличие у пациента ряда болезней с повышенной чувствительностью к свету, в частности, красная волчанка, порфирия, пигментная ксеродерма, альбинизм, злокачественная меланома и др.;
  • беременность пациентки;
  • афакия, так как терапия УФ-лучами может повредить сетчатку глаза из-за отсутствия хрусталика;
  • для лиц, имеющих в анамнезе предыдущие контакты с ионизирующей радиацией;
  • наличие ряда хронических болезней, таких как: злокачественные опухоли, катаракты, сниженный иммунитет, уремия, почечная недостаточность и пр.;
  • болезни миокарда и другие хронические патологии сердечно-сосудистой системы могут затруднить прохождение курса лечения для пациента из-за необходимости длительное время стоять в лечебной кабине;
  • предыдущий неудачный опыт визита в солярий в виде способа вылечить псориаз.

Противопоказания к проведению ПУВА-терапии:

Таким образом, высокоэффективная и безопасная терапия ПУВА уже более 20 лет успешно помогает при псориазе. Учитывая уникальность протекания болезни у каждого пациента, можно попробовать и другие способы светолечения, такие как посещение солярия, кварцевый облучатель, терапия ПУВВ. При этом не забудьте, что здоровый образ жизни и правильная «ультрафиолетовая» терапия позволят повысить качество вашей жизни!

Процедуры при псориазе

  1. ПУВА-терапия
  2. Ультразвуковая терапия
  3. Магнитотерапия
  4. Лазерная терапия
  5. Курортолечение
  6. Дополнительные физиотерапевтические методы
  7. Солярий польза или вред?
  8. Псориаз — как избавиться от смертельного аутоимунного заболевания?

  Псориаз одна из распространённых и до конца неизученных патологий кожи. Возникновение которой сопровождается психологическим надрывом и угнетённым состоянием в связи с неэстетическим видом высыпаний. Псориаз относится к хроническим, неинфекционным патологиям. К сожалению, причины возникновения до конца не изучены и препарата или метода способного полностью избавить от заболевания, не существует. Но современные процедуры и медикаменты способны устранять клинические проявления и длительное время удерживать болезнь в состоянии ремиссии.

ПУВА-терапия

  Одним из самых знаменитых и эффективных процедур в лечении псориаза считается фотохимиотерапия или ПУВА, её применяют уже более 30 лет. Метод заключается в воздействии на кожу длинноволновым ультрафиолетовым излучением в комплексе с приёмом фотосенсибилизатора, который способствует лучшему восприятию лучей кожей. Назначают ПУВА-терапию, если болезнь находится в средней или тяжёлой, распространённой стадии. Возможно применение курса и при лёгкой форме, в случае, когда другие методы лечения не дают должного результата. Применяют как для отдельного участка кожи, так и для всего тела, если существует в этом необходимость. Способ считается достаточно эффективным и может комбинироваться с другими процедурами и медикаментами.

  Перед началом облучения пациент принимает вовнутрь фотосенсибилизатор, также его могут наносить на поражённые участки тела при помощи кисточки или больной принимает ванну с данным раствором.

  К фотосенсибилизаторам относят:

  • Метоксален;
  • Псоларен;
  • Триоксален и др.

  Сеансы ПУВА-терапии проводят 3-4 раза в неделю, общий курс в среднем состоит из 20-30 процедур. Длительность одного сеанса рассчитывается индивидуально, начиная с нескольких минут, постепенно увеличивая время, то же самое касается и мощность облучения, она определяются по типу кожи, от её чувствительности к солнечному свету. Для этого Т.Фицпатриком была разработана специальная классификация, которая разделяет кожу на три типа.

  • I — человек никогда не загорает, а кожа всегда краснеет от ультрафиолета;
  • II — изначально на теле, видно покраснение, после темнеет и загорает;
  • III — никогда не краснеет, хорошо переносит солнечные лучи.

Важно! После процедуры, в течение суток пациент должен носить солнцезащитные очки во избежание образования катаракты.

  Несмотря на положительное влияние ПУВА- процедур, эффективность которой составляет порядка 90%, этот метод имеет много побочных эффектов из-за чего применение для некоторых лиц может быть противопоказано.

  ПУВА противопоказана:

  • беременным;
  • раковым больным;
  • повышенная чувствительность к свету (альбинизм, красная волчанка и др. патологии);
  • афакия (отсутствие хрусталика);
  • хронические заболевания сердечно-сосудистой системы и почек;
  • сахарный диабет.

Возможные побочные эффекты после прохождения ПУВА-терапии.

  Диспепсия:

  • тошнота;
  • рвота;
  • боль в правом подреберье.

  Диспептические явления наблюдаются у 15-18% пациентов, вызваны, как правило, приёмом псораленов, но они быстро проходят и легко купируются, если принимать препарат дробно или смешивать с молоком.

  Фототоксические нарушения:

  • эритема;
  • зуд;
  • жжение кожи.

  О наличии этих побочных эффектах говорят до 20% больных, проявление их в лёгкой форме свидетельствует о норме и индивидуальной чувствительности. Если проявления болезненны и ярко выражены, скорее всего, была неправильно подобрана доза излучения или препарата.

Со стороны сердечно-сосудистой системы, отмечают:

  • тахикардию;
  • головокружение;
  • обморок;
  • слабость;
  • головную боль.

Крайне редко, после ПУВА-терапии могут проявляться:

  • пузырьковые высыпания;
  • отёчность;
  • аллергическая реакция, например, крапивница;
  • гипертрихоз.

  На ряду с ПУВА-процедурами, применяют селективную и узкополосную фототерапию, воздействуют они по тому же принципу, только без применения фотосенсибилизаторов, за счёт чего канцерогенность методов значительно ниже.

При лечении любым из методов фототерапии, важно ежегодно проходить обследование у офтальмолога.

Ультразвуковая терапия

  Ещё одним эффективным методом физиотерапии при псориазе считается ультразвук. Высокочастотные колебания неслышимые человеком оказывают тепловое, механическое и физико-химическое воздействие.

  Ультразвуковая терапия способствует:

  • увеличению обменных процессов;

  • физиологической регенерации кожи;
  • увеличивает содержание эндогенного серотонина;
  • улучшает функцию сальных и потовых желёз;
  • стимулирует дыхательные процессы в тканях эпителия;
  • нормализует рН.

  Оказывает следующие действия:

  • противовоспалительное;
  • фибринолитическое;
  • болеутоляющее;
  • рассасывающие;
  • спазмолитическое и антигистаминное действие.

Курс лечения составляет от 6 до 14 процедур по 5-15 минут.

Противопоказания:

  • наличие инфекционных заболеваний;
  • тромбофлебит;
  • выраженный невроз;
  • болезни крови;
  • беременность;
  • сердечно-сосудистые патологии.

Магнитотерапия

  Воздействие на организм происходит путём проникновения электромагнитных колебаний вглубь тканей. Магнитотерапия улучшает проникновение препаратов в клеточные мембраны, тем самым усиливая их воздействие, также нормализует физиотерапевтические процессы.

Оказывает:

  • сосудорасширяющее и противовоспалительное действие;
  • повышает устойчивость к стрессам и благотворно влияет на ЦНС в целом;
  • улучшает сон;
  • уменьшает зуд;
  • снимает отёчность;
  • усиливает регенерацию кожи.

Интересный факт! Метод магнитотерапии в Российской федерации признан официальной медициной, когда в странах Европы признана ненаучным, а в США продажа подобных приборов вовсе запрещена.

  Выглядеть приборы, используемые в магнитотерапии, могут по-разному. В виде браслетов, специальной аппаратуры в медицинских учреждениях, массажёров, стелек, накладок и даже омагниченной воды.

  Противопоказания:

  • тромбоз;
  • сердечная недостаточность;
  • наличие кардиостимулятора;
  • открытая форма туберкулёза;
  • онкология;
  • пониженное давление;
  • беременность.

Лазерная терапия

  Относительно новый метод в лечении псориаза. Лазерные лучи способны проникать глубоко внутрь дермы, воздействуя только на поражённую кожу, при этом, не затрагивая здоровые участки. В среднем количество процедур составляет от 5 до 10 сеансов, 76% больных отметили значительные улучшения с длительностью ремиссии около года.

  Возможные побочные эффекты:

  • отёчность места воздействия;
  • жжение;
  • временное покраснение;
  • существует риск образования рубцов.

Лазеротерапия не подходит в случае распространённой формы псориаза.

Курортолечение

Одним из самых приятных и от этого не менее эффективных считается курортотерапия. Метод хорошо воздействует не только на кожу, но и на нервную систему. Особенную ценность имеет Мёртвое море со своими уникальными природными свойствами, способствует лечению многих кожных патологий, в том числе и псориаза. Противопоказаний купание в море практически не имеет, лишь наличие порезов и ссадин на теле.

К другим видам курортотерапии относят:

  • сульфидные, радоновые и азотные ванны;
  • парафинотерапия;
  • грязевое лечение;
  • озокеритотерапия.

Дополнительные физиотерапевтические методы

  Помимо описанных выше, существует ещё ряд различных процедур, каждый из них имеет право на возможность существования. Назначаются они по индивидуальному согласованию врача и пациента. Каждый из них имеет свои положительные стороны в лечении псориаза, но также и противопоказания.

  К таким процедурам относят:

  • электросон;
  • ультратонтерапия;
  • дарсонвализация;
  • индуктотермия;
  • гипертермия;
  • диадинамотерапия;
  • ультрафонофорез.

  Также способствует рассасыванию псориатической сыпи манипуляции с кровью:

  • плазмаферез;
  • переливание крови;
  • гемотрансфузия;
  • аутогемотерапия;
  • кровопускание;
  • гемосорбция.

Солярий польза или вред?

  Большая часть пациентов с псориатическими высыпаниями отмечает улучшения после воздействия на кожу ультрафиолетовых лучей, конечно, это относится к зимней форме патологии. Поэтому многие больные нередко задумываются о посещении солярия, но принесёт ли он пользу или, наоборот, только усугубит ситуацию. Если судить с медицинской точки зрения, врачи не рекомендуют его посещение, но и не запрещают.

Так как солярий при псориазе стал актуальной темой, был проведён опрос пациентов воспользовавшихся этой процедурой, мнения их разделились в следующем соотношении:

  • 22% опрошенных ответило, что солярий помогает;
  • 36% — заметили частичные, незначительные улучшения;
  • 38% — не увидели никаких изменений;
  • 4% — отметили обострение патологии.

Исходя из полученных данных, решение о посещении солярия или отказе от него остаётся за вами и вашим лечащим врачом.

Принимать решение о лечении тем или иным методом необходимо только по рекомендации дерматолога. Он, исходя из клинической картины, вида, формы и стадии псориаза, определит наиболее подходящий именно для вас. Применяя физиотерапевтические процедуры, важно не забывать о медикаментозном лечении. Только в комплексе вы сможете добиться положительного эффекта и длительной ремиссии.

Псориаз — как избавиться от смертельного аутоимунного заболевания?

Судя по тому, что вы сейчас читаете эти строки — победа в борьбе с псориазом пока не на вашей стороне…

И вы уже думали о кардинальных методах лечения? Оно и понятно, ведь псориаз может прогрессировать, в результате чего сыпью покрывается 70-80% поверхности тела. Что ведет к хронической форме.

Красные пузырчатые волдыри на коже, зуд, трещины на пятках, отшелушивание кожи… Все эти симптомы знакомы вам не понаслышке. Но возможно правильнее лечить не следствие, а причину? Нашли интересное интервью с врачом-дерматологом Российского Центра Дерматологии. Читать интервью >>

Лечение бляшечного псориаза

Одна из часто встречающихся форм – псориаз распространенный бляшечный может иметь три стадии.

Пятна могут покрывать всё тело, голову, лицо или только часть. Может ли это кожное заболевание сливаться в одну большую бляшку? Может.

Формы и уровни поражения различные. Лечится недуг амбулаторно и стационарно. Рассмотрим, какие методы при этом используются, чем лечить болезнь дома и какие средства можно использовать самостоятельно.

Стационарное и амбулаторное лечение

стационар

Серьёзные формы патологии лечатся комплексно под наблюдением врачей. Часто больным требуется лечь в стационар, так как процедур довольно много.

Также госпитализации требует следующий перечень проблем:

  1. Болезнь протекает тяжело, трудно поддаётся традиционным методам лечения.
  2. Присутствуют симптомы общей интоксикации организма.
  3. Имеются другие патологии и хронические заболевания, требующие лечения и наблюдения.

Препараты

Вот чем предлагает лечить заболевание традиционная медицина.

Бетаметазон

Наиболее популярными препаратами являются кортикостероидные гормоны:

  • Локоид,
  • Бетаметазон,
  • Гидрокортизон,
  • Элоком и другие.

Эти препараты относятся к классу стероидов. Они подавляют иммунитет и имеют много побочных эффектов, поэтому их назначают в крайних случаях.

Новыми средствами считаются препараты с биологически активными веществами (Инфликсимаб, Эфализумаб).

Они  лечат заболевание без вреда для организма.

Также назначаются обязательно витамины, антиоксиданты, гепатопротекторы и диета.

Лечебные процедуры

В стационарах и при домашнем режиме лечение этого недуга бывает медикаментозным и процедурным.

Существует широкий спектр лечебных мероприятий, эффективно дополняющих медикаментозную терапию.

К ним относят применение:

  • Селективных фототерапевтических мероприятий.
  • ПУВА-терапии.
  • Химиофототерапевтических процедур.
  • Вакуумной и магнитно-вакуумной фитотерапии.
  • Бальнеотерапии.
  • Лечения грязями.
  • Ванн сульфидных, солевых, радоновых.

Домашние средства

Кроме выписанных препаратов можно использовать советы народной медицины.

Некоторые травы эффективно действуют на бляшковидный псориаз, лечение отварами, компрессами, протираниями и ваннами на их основе может показать неплохие результаты, особенно на начальных и средних стадиях заболевания.

К растительным лекарственным элементам, способным вылечить или уменьшить псориатические бляшки на лице, голове, теле, конечностях, относятся:

  1. Ромашка.
  2. Череда.
  3. Шалфей.
  4. Календула.
  5. Алоэ.
  6. Хвоя сосны.
  7. Чёрный крупнолистовой чай.

Профилактика заболевания

Необходимо предотвращать обострения и переводить заболевание в состояние ремиссии.

Лечение в этом случае может протекать быстро и эффективно, возможно, оно не понадобится вовсе.

тарелка фруктов

  • Старайтесь не переохлаждаться и не перегреваться.
  • Избегайте стрессовых ситуаций, следите за режимом.

Человек, страдающий бляшечным псориазом, должен спать не менее 9 часов в сутки.

  1. Необходимо соблюдать диету, отказаться от жирного, жареного, сладкого.
  2. Включайте в рацион овощи, фрукты, а также рыбу и нежирное мясо.

Многие больные утверждают, что тренировали иммунитет закаливаниями. Не стоит сразу опускать тело в холодную воду.

Есть разработанные методики, которые помогают постепенно натренировать организм на небольшое охлаждение или контрастные температуры.

[Всего голосов: 2    Средний: 3.5/5]

  •  
  •  
  •  
  •  
  •